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作为一名行将就任的住院总医师，急诊科的会诊呼叫将成为日常。如安在纷繁复杂的临床体现中坚持清醒，精准辨别，是每个医师生长的必修课。
今天共享一则经典病例——看似典型的“急性冠脉综合征”，终究却确诊为急性肺栓塞（APE）。本相，有时就藏在“典型”的盲区里，期望这则能为你的临床作业带来启示。
患者70岁男性，以“胸痛1天，昏厥1次”为主诉就诊于急诊科。既往有20年的高血压病史，无心源性猝死宗族史。
查体：心率65次/分，血压167/100mmHg。入院时的心电图为图1所示。
依据患者症状、体征及相关辅佐查看，现在开始确诊为急性冠脉综合征。但是，后续冠状动脉造影成果为冠状动脉左骨干、左前降支30%狭隘，回旋支、右冠未见显着反常。超声心动图提示缩短期肺动脉压55mmHg，其他未见反常。下肢多普勒超声查看：深静脉血栓构成。肺血管CTA显现肺栓塞（PE）。
清晰确诊后给予患者低分子肝素抗凝，6天后患者胸痛不适根本缓解。复查心电图显现QT间期缩短至400ms（图2）。
大约10%的PE患者以昏厥为首发体现，其机制或许与血管迷走反射、急性右心室负荷添加致心输出量骤降有关[1]，在各种临床情况下，它被认为是心源性猝死（SCD）的重要危险要素，所以在临床上面临昏厥患者有必要辨别确诊结构性心脏病（例如心肌病）和传导体系反常（包含房室传导阻滞）。
该患者心电图未见恶性心律异常，超声心动图未见结构反常，射血分数正常范围内，故可在外心肌病和心律异常引起的昏厥。
该患者心电图显现QT间期延伸，一般提示长QT综合征。假如不做全面评价，则存在误诊长QT综合征的危险。长QT综合征是一组有遗传倾向，以心室复极延伸（QT间期延伸）为特征、易产生顶级改变性室速、室颤和心源性猝死的综合征。但是，QT间期延伸也或许由各种继发性原因引发，包含电解质紊乱、PE以及药物，例如I类和III类抗心律异常药、大环内酯类抗生素、抗疟药、抗精神病药等。在这种情况下，对患者宗族史、病史的评价及电解质水平正常可扫除这些继发性原因。
心电图上心前区T波倒置或许由多种疾病引起，包含心肌缺血（例如Wellens规范）、应激性心肌病、起搏后、肥厚型心肌病、蛛网膜下腔出血和PE。Wellens综合征界说为心电图上I、aVL导联和V2-V5导联T波倒置，表明左冠状动脉前降支近端重度狭隘，该患者冠脉造影显现左冠状动脉和左前降支动脉轻度狭隘，这些特征可有效地将PE与Wellens综合征区别开来。T波倒置和QT间期延伸或许与儿茶酚胺或组胺活性诱导的心肌缺血有关[2,3]。依据体格查看和辅佐查看成果，咱们扫除了蛛网膜下腔出血和起搏后导致的T波倒置，终究指向PE。
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