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  20世纪90年代初，术中磁共振成像（intraoperativemagnetic resonance imaging,iMRI）开始应用于神经外科手术中，使神经外科医师在实时提供的影像资料指导下实施手术成为可能。

  国内引进术中高场强磁共振成像系统已有近10年的历史，目前已有近10家医院或单位拥有该系统，在术中高场强磁共振成像手术的麻醉管理，安全实施和培训等方面积累了一定经验。对此系统有需求意向的单位还在增加。

  因此，有必要以专家共识的方式来进行规范和指导。需要指出：本共识只针对“术中磁共振成像”这一特殊情况，其它使用情况不在此范围。

  随着磁共振条件下麻醉的广泛应用，共识会做适当修改和补充；共识虽然具有指导性，但不具有强制性，各单位应依据自己情况和特点制定最符合本单位详细情况的规章制度和规范；顺利实施术中高场强磁共振成像手术麻醉的核心是安全管理。

  高场强磁共振成像引入手术室，是神经外科发展史上的飞跃，通过实时扫描并结合神经导航，可指导术者精确定位病变组织，精准切除肿瘤，尽可能保护神经功能，最大限度防止术后并发症。

  应用iMRI实时更新图像，可很好地解决手术中由于开颅、脑脊液丢失、脑水肿、重力、脑组织或肿瘤切除及脑压板等因素而导致的脑移位，大幅度的提升了导航精度，并指导选择正确的手术入路；

  可提高肿瘤的全切率。据报道，即使应用神经导航技术，神经外科医师判断肿瘤已全切时，尚有33%以上的肿瘤残余，而在iMRI指导下可最大限度提高全切率；

  可防止重要组织架构受损。iMRI对血管神经显像的优势，可指导丘脑、后颅窝、颅颈交界等处肿瘤切除时尽可能的避免损伤其它正常组织结构。

  功能性及代谢性图像如弥散张量成像、血氧水平依赖功能性MRI及血管成像等与术中MRI图像融合，为外科医师提供解剖、功能和脑代谢等多种信息，不仅提高手术精度，还可指导手术和术后治疗，减少并发症。近年，在神经介入领域也多有应用。

  磁场的特殊环境，尤其是高场强［1.5特斯拉(T)，1T=10000高斯(G）］磁共振系统，对手术室环境、医护人员工作常规及患者围术期安全均有特别的条件，使该类手术的围术期管理较常规神经外科手术不一样，有必要建立相关的规章制度及操作规范，其目的是：

  认识iMRI环境下与设备相关的潜在危险，保证患者及麻醉和手术参与人员在iMRI环境下的安全；

  磁体大体上分为电阻磁体、永久磁体和超导磁体。目前常用的为超导磁体，除非在失超状态下，否则磁体总是处于“打开”状态，应对磁体的危害保持高度警惕。

  术中磁共振发展到现在，大致经历了三代产品。第一代为开放式低场强磁共振，第二代为高场强旋转床或地轨推床磁共振（磁体不动，移动患者），目前的第三代为高场强磁体移动式磁共振（磁体移动，患者不动，安全性较高）。

  术中高场强磁共振系统一般为双室设计即检查室（iMRI-DR）及手术室（iMRI-OR）（图1），也可为三室设计即手术室——检查室——手术室，检查室和手术室以防护门相隔，地面标示50G及5G磁力线G线外为不受磁场干扰的安全范围）。

  控制室可通过隔离窗分别对检查室和手术室进行观察。系统配备1.5T或3.0T磁体及标准的神经导航系统。磁体平时处于检查室，可对术前及术后患者进行检查。

  根据设计的不同，在需要iMRI时可移动磁体或移动手术床进行iMRI检查，磁体由检查室移入手术室（采用磁体固定方式的，则手术床移向磁体）。

  除了手术床、头部固定系统及暴露术野的牵引系统为磁兼容（MR-compatible）器械外，其余手术器械均可为非磁兼容性，在进行术中扫描时需撤到5G安全线外。麻醉相关设备如麻醉机、监护仪、输注泵等应根据磁兼容性能放置在安全区域。

  高风险成像是指：有内科疾病风险的患者或存在危及健康风险的患者进行成像；与设备相关的风险；与检查过程相关的风险，如MRI指导下的手术、微创手术（如局部超声和射频消融术）或者心脏和气道的成像研究。

  应该注意对铁磁性物品保持高度警惕（如听诊器、钢笔、手电筒、手表、发夹、金属病历夹、传呼机、手机、信用卡和电池等），带有铁磁性植入物的任何人不能进入Ⅲ区和Ⅳ区。安全教育还应该包括如何安全应对Ⅲ区和Ⅳ区内出现的紧急状况（详见突发事件及其处理）。

  任何铁磁性物质在此环境下都有可能受到磁力作用，其作用强度与磁体的场强呈正相关。机体在强磁场下可有一些感官反应，与磁场强度呈相关性，表现为呕吐、头晕、金属味及磁光幻觉（眼球快速移动时有短暂闪光）等，个体差异较大。但动物实验表明强磁场不损伤遗传因素，在磁场强度小于20T的情况下，不改变生物组织的酶活动。

  为增加图像对比度所使用的主要为含钆的化合物造影剂可能会产生毒副作用，如过敏反应、肝肾功能损害，症状主要有头晕、恶心、头痛、红疹、注射部位红肿热痛及灼热感等。

  iMRI手术室的工作团队包括外科医师、麻醉科医师、放射科技师、器械及巡回护士、保洁人员等。

  团队成员一定要了解各类磁环境下工作的潜在危险，了解常规铁磁性物品及常见体内植入物的性能，了解麻醉相关物品的磁兼容性。应接受规范的安全培训，了解iMRI环境下工作的特殊性，熟悉工作制度并进行严格的安全筛查，对于体内有铁磁性物品的医护人员（如安装起搏器、植入药物泵等）一般应限制进入iMRI-OR工作。安全宣教培训及筛查的结果均需记录在案，以便对新安排入iMRI-OR工作的人员有所了解。

  国外有较多文献报道iMRI相关的安全问题，如将非磁兼容的压缩气体钢瓶、轮椅、担架及手术转运床等带入磁场范围，导致人员受伤或死亡及MRI机器严重损害；

  患者在MRI时皮肤烧伤、肿胀；磁场对患者体内植入物的影响；磁场环境对新生儿生命体征的影响等。人为的过失、警惕性降低、缺乏交流、不熟悉工作环境及不适合的仪器等均能导致非常严重的安全问题。

  iMRI手术的顺利运行需要手术团队的共同努力，麻醉科医师的首要职责是确保在这一特殊的环境下患者安全平稳地渡过手术期。

  因此，麻醉科医师在iMRI手术室组建及iMRI手术运行中起最重要的作用，对手术室布局、仪器设施的选择、规章制度的制定、安全培训的组织实施均起决策作用。

  此外，麻醉科医师在围术期加强患者的安全筛查、应对各类外科手术的麻醉维持、处理各类紧急事件等都起主导作用。

  在磁场安全范围内，麻醉设备、物品摆放应尽量与普通手术间一致，以使麻醉科医师入室工作时，不会因为环境差别过大而影响工作状态。麻醉设备在磁共振成像过程中需要紧邻患者以维持麻醉，所以一定要使用磁兼容设备，以保证手术中患者的安全。

  所有设备均需在明显部位标示磁共振环境下的安全级别（安全、相对安全、不安全），以提醒工作人员注意。

  如果确无磁兼容设备或临时使用普通设备，应放置在5G线外并显著标明，若有非磁兼容的金属导线或延长线则扫描时需断开连接放置于5G线外。

  适用于iMRI的专用麻醉和监护设备很多，大多产于欧美国家，现就部分设备做一些简单介绍。

  磁兼容的麻醉机应至少可安全应用于300G的磁场内，应带有磁场强度监测报警装置，配备有磁兼容的麻醉气体挥发罐。由于磁共振成像时磁体可占据患者身体的大部，麻醉机只能放于患者的足部，因此就需要应用加长型麻醉回路（加长型螺纹管）。没有磁兼容的麻醉机时，可使用在Ⅲ区的麻醉机通过加长螺纹管实施麻醉。

  有些专用的监护仪在磁共振成像系统中的磁兼容强度可达5000G，监护仪包括以下元件：无线处理器（WPU）、患者连接装置（PCU）和两个可移动的无线传输显示控制器（DCU，分别放置在手术室和控制室）、无线心电图模块和无线脉氧饱和度模块等。需应用磁兼容材料制造的专用心电图电极片及导线。

  ）、氧浓度、麻醉气体浓度（氧化亚氮、、七氟烷、地氟烷和氟烷）、体温（光纤传感器）和呼吸等重要参数。

  静脉输注系统在磁共振成像系统中的磁兼容强度至少也为200G，可配备多个输液泵，预设置多种静脉输注模式，可在交流电和电池供电下工作。静脉输注系统必须配备有明显的报警指示灯，以便于在磁共振成像高噪音环境下及时有效地发现输注问题。假如没有专用输注设备，可在Ⅲ区使用传统输注泵（非MRI安全）通过微量泵管泵注。

  iMRI可应用于手术中的各个阶段，如麻醉诱导后手术前、手术过程中、手术结束后。

  扫描前将所有在磁场环境下不安全的设备（手术灯、器械台、显微镜等）均须移至并固定于5G线外以避免扫描时的投射伤及图像干扰；

  在此过程中限制室内的人数。参观者应站在5G线外或离开房间。准备工作完毕并进行了安全核对后，防护门打开，磁体移入手术室进行扫描（或手术床移向磁体）。手术间门关闭，标注特殊的信号以提示正在扫描，工作人员均进入控制室以减少扫描过程中对图像干扰。

  手术间内各种电子噪音可能会影响iMRI信号的质量，为尽可能减少手术间内各种电器设备信号的干扰，在进行iMRI扫描时，可能会停止麻醉机、输注泵和监护仪等设备的交流电供电而改用蓄电池供电。因此，在iMRI扫描前应保证麻醉设备储备电源充足。

  患者由于术前不配合、手术改变等原因，常在麻醉及头钉固定后进行扫描，尤其在临时决定的情况下，常出现仓促准备状况，此时患者麻醉状态正处于调整期，一些麻醉诱导期的物品如喉镜、听诊器、针头及手术物品易遗留在磁场范围内，导致出现危险的情况。术前良好的沟通、良好的习惯及严格的扫描前查对制度可预防危险发生。

  在成像前，需由巡回护士、MRI技师共同填写术中患者MRI安全核查表,重点防范手术部位器械的遗漏、切口的无菌防护、麻醉深度的调控、显微镜等非磁兼容物品的归位等。外科医师、麻醉科医师、巡回、器械护士及放射科技师的共同安全核查，能确保扫描的安全进行。

  对于术后进行扫描的患者，通常多为临时决定进行扫描，以判断有无严重出血等并发症，常从普通手术间转运而来。

  麻醉科医师必须对患者及其他进入检查室的医护人员进行严格的安全筛查和告知，着重了解患者的术前特殊病史及术后体内外特殊留置物。

  如果之前使用的是带有金属丝的加强气管导管应更换为普通导管，将普通心电图电极片换为专用电极片。适当镇静，使患者在保留气管导管，恢复自主呼吸，相对制动的前提下完成检查或使用磁兼容麻醉机行机械通气。

  需要时立即给患者进行心肺复苏并转移出IV区至事先规划的位于MRI室附近的安全区域；

  此安全区域应选取在距离IV区尽可能近的地方，以减少对复苏的延误。应针对有几率发生的突发事件如火灾、物品抛射等制定相应的应急预案。

  iMRI-OR的小组成员一定要具有单独处理紧急状况的综合能力，如未预料的困难气道、失血性休克、严重过敏、心搏骤停等。小组成员均须接受术中磁共振麻醉培训，熟悉工作环境特点及流程。

  应急预案的制订可帮助小组成员了解各自的职责，在紧急状况下，快速有效的投入工作中。新开展此类手术的单位或新参加此类手术的人员应在专业技术人员和有此类手术经验人员的指导下进行反复模拟训练，熟悉工作特点、安全规定及流程，掌握麻醉管理的特殊性，熟悉团队间的协调与合作方可参加此类手术。

  各种医疗救治预案的基本流程和处理与普通手术相似，重要的特殊点在于要极度重视磁场环境的特殊性，注意安全，避免二次损伤。

  在处理紧急意外事件时，需指定一名工作人员专门负责取血，送取手术、麻醉用具，筛查新入iMRI-OR进行援助的工作人员。对于麻醉科医师，需特别引起注意的是避免将非磁兼容的压缩气体钢瓶（转运患者时可能用到）放入磁场范围。

  先将患者移出磁体外安置并做适当处置，尽快联络磁共振厂家。若患者被大型磁性物质严重压迫时，请立即按RundownUnit开关，将磁体失超。磁场会在2min～3min后消磁，再将患者移出磁体外，作紧急处置。

  勿试图移动大型磁性物质，强大磁力会造成二次伤害。磁体被失超后，机器需多个工作日才能恢复正常操作。维修价格昂贵。

  若有患者正在扫描，先将患者移出扫描室外做适当处置。注意室内氧气含量是否异常，如有异常，请离开工作区。遇以上情形，请尽快联络磁共振厂家客服热线电话。

  iMRI手术的围术期安全，综合体现在保障患者、医护人员、各类仪器设施的安全。iMRI手术的安全检查流程如图2。

  主要关注医护人员自身安全及贴身携带物的安全，应限制体内有特殊植入物的工作人员入该手术室工作，并避免将贴身携带的非磁兼容物品带入iMRI-OR。

  所有麻醉科医师都应该接受关于MRI扫描仪运作环境的安全教育。尤其强调进入Ⅲ区和IV区的安全重要性，以及区域的危险和对监测能力的影响。

  应当注重潜在的健康危害（例如高分贝噪音和高强度磁场），对MRI扫描仪的磁场强度和安全性保持必要的警惕！铁磁性物件和植入装置（例如脊髓刺激器或植入物）不能带入iMRI室的Ⅲ区和IV区或者谨慎带入。

  麻醉科医师应该和放射科技师、外科医师合作，确保上述项目包含在安全培训项目内。术中成像前需进行MRI安全核查，入iMRI手术室的人员一定经过安全筛查，所有的员工、访客或患者在进入磁共振环境前必须接受磁共振安全问询。

  经筛查合格的人员入室前需再次进行安全检查。全面系统的安全检查制度对消除安全隐患，规避风险必不可少。

  对患者进行安全核查，关注患者及仪器设施的安全、确保手术期间麻醉安全平稳。

  （1）对每一个病例，麻醉科医师应该与患者、手术医师和放射科技师交流，确定患者是不是真的存在高风险身体健康情况。患者相关的风险包括年龄相关性风险、健康相关性风险。

  如果患者存在高风险身体健康情况，麻醉科医师应该与所有有关人员交流协商，确定如何在iMRI期间管理患者，避免危险的发生。

  （2）麻醉科医师应该与放射科技师交流，确定患者在进入Ⅲ区前已筛查过其是否携带异物。

  （3）对于急性或严重肾功能不全患者，不建议使用钆剂，因为钆可导致肾源性系统性纤维化。

  围术期不同阶段的安全检查各有侧重。在对患者进行术前MRI安全筛查时，应关注患者与MRI磁场环境相关的特殊情况，有无进行MRI的顾虑（如体内是否存留金属异物、心脏病史及有无MRI造影剂过敏史）。

  ①体内存在金属物（如心脏起搏器、植入型心律转复除颤器、药物泵）的患者禁止入iMRI手术室，因磁环境下可能会危及患者生命；体内留有植入电子装置（例如，深部大脑刺激仪、迷走神经刺激器、膈神经刺激器、含有导线的热稀释导管、人工耳蜗）、眼内金属碎片、体内弹片、假肢等患者慎入。患者金属假牙可能会影响图像质量，金属假肢/关节可能在MRI时吸收射频产热，导致非常严重烧伤；

  ②高敏体质患者（可能对造影剂过敏）、孕妇（但尚无确实的资料明确磁场环境对孕妇及胎儿的影响）慎入；

  ③严重心脏疾病的患者（严重冠心病、心律失常）慎入，因MRI时没办法避免磁场对ECG监测的固有失真效应，导致没办法准确及时有效地发现患者的心脏意外事件；

  ④术中需特殊（过屈）的患者慎入，对此类特殊，普通气管导管（iMRI环境下禁止使用带有金属丝的加强气管导管）没办法避免打折，术中气道管理较困难。有必要注意一下的是，即使是磁共振可用的普通气管导管,可能充气套囊中也有少量金属,因此在手术中需牢固固定防止受磁场影响而移位。

  iMRI手术顺利实施的重点是：运用检查清单和安全协议等措施保障磁共振成像安全，形成制度并尽职尽责；对跨科室的每个成员进行充分培训和模拟演练，通力合作以确保安全，这一点至关重要；应由核心团队开展前几例手术，然后再逐渐让新的人员加入；对手术室的全体人员进行术中磁共振安全培训。

  有作者对术中MRI及传统开颅胶质瘤切除的患者进行了比较，结果显示两组患者正常的情况、麻醉时间、术中出血量、输液量、输血率及麻醉相关并发症发生率并无明显差异。

  但iMRI组手术准备时间、手术时间明显延长，肌肉松弛剂的用量也明显增加。

  MRI后2h较麻醉诱导后相比，患者体温明显升高。MRI用于神经外科使手术时间明显延长，手术时间的延长与MRI特殊过程紧密关联，而其它围术期特点与传统神经外科手术并无差别，麻醉处理在遵循一般神经外科麻醉处理原则的基础上，需关注长时间手术的麻醉调控这一特点。

  由于血液是较好的电导体，在静态MRI磁场的作用下，可产生一定的电势（Hall效应），并添加到心电图信号中使其波形失真。文献报道，患者处于场强为0.5T～4T静态磁场中，ST段、T波均有一定的变化，但这些变化在磁体撤移后均会恢复正常。

  术前心电图正常的患者，采用磁兼容的无线心电图模块进行心电图监测，分别在磁体进入手术间前、磁体移至头部准备扫描前（静态磁场）、T1加权像、T2加权像、弥散张量成像（DTI）各时间段描记患者Ⅱ导联心电图。

  发现基础状态心电图正常的患者出现了心电图基线、P波、ST-T的多样改变，可能与个体差异及电极片相对心脏位置有关。

  在静态磁场环境及不同序列磁共振扫描时，心电图波形出现非常明显变化，主要体现为心电图基线改变，ST-T进一步改变，推测该现象与Hall效应密切相关。

  在DTI扫描时，高频及多个梯度场方向的变化对心电图的影响更大，出现类似恶性心律失常如房扑、室颤样波形。但扫描过程中生命体征平稳、动脉压力波形显示心律齐，提示磁共振扫描时，心电图出现失真情况。

  虽然在不同扫描序列中，患者心电图变化有一定的共性，但个体差异较大，对某一患者，无法预测其在扫描过程中也许会出现的“异常”心电图波形，需依靠脉搏及有创动脉压波形等监测综合判断，甄别心脏事件，维护患者安全。

  iMRI后常出现患者中心体温升高，一组前瞻对照临床研究探讨了因温度的变化对各类肌松药药效学的影响。

  结果显示iMRI这一过程加快了罗库溴铵TOF25％的恢复，缩短其临床及体内作用时间，但对于恢复指数无显著影响；明显降低维库溴铵临床起效时间及肌松恢复指数；对顺苯磺阿曲库铵肌松恢复无显著影响。

  初步提示该类手术围术期肌松药代谢及药效可能受影响，需根据临床需要个体化用药。

  通过对气管插管全身麻醉下行iMRI颅内肿瘤切除术患者颅外操作阶段（钻骨孔、去骨瓣后、剪开硬膜）、颅内操作阶段（颅内操作30min，颅内操作1h）、MRI阶段（MRI前、MRI时、MRI结束时、MRI后重新开始手术）及关颅期（关硬膜时）瑞芬太尼输注速率、脉率、平均压、腋温的观察，发现患者在颅内操作1h、MRI阶段及关颅期瑞芬太尼输注速率显著下降，低于颅外操作阶段。

  行清醒开颅手术的患者可在丙泊酚、芬太尼和咪唑安定辅助下行头皮神经阻滞麻醉

  ，在处理骨瓣和切开硬脑膜阶段，镇静评分应达到Ramsay评分5分，颅内操作期可维持在Ramsay评分2～3分（瑞芬太尼0.02µg/(kg·min)～0.05µg/(kg·min)和右美托咪定0.1µg/(kg·h)～0.2µg/(kg·h)。

  由于目前尚无磁兼容的麻醉深度监测设备，所以麻醉科医师仅能根据患者的血流动力学参数（例如血压、心率）及临床经验来指导麻醉深度的调节，后期需对此类情况做更深入的研究。